资讯中心

您的当前位置:首页->资讯中心-> 百花园地->

理赔难?哈Sir告诉您真相
发布时间:2020年 10月 29日 阅读次数:195次
一提到保险理赔,不少人会想到“理赔难”,但实际情况真的是这样吗?根据银保监会最新的公示,各人身保险公司的理赔获赔率平均为98.17%,从数字上来看,极大多数的理赔申请都获得了理赔,仅有极少数客户没有得到理赔。出险后却不能得到保险公司的赔付,原因出在哪呢。让哈Sir来告诉您真相。
以下六种情况下保险公司确实不能赔付:
一、投保时告知不实导致合同解约
投保人在投保时如果未如实告知健康、职业、财务状况及其他等影响保单承保的事项,【保险法】第十六条  订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
 二、保险事故不属于保险责任范围
 保险只针对特定风险提供保障,每个保险产品都有约定的保障范围,只有保险责任范围内的事故,保险公司才能赔偿,比如在仅购买单纯养老险的情况下要求赔付因疾病住院产生的医疗费用,仅投保重疾的情况下要求赔付住院医疗保险金,仅购买防癌险的情况下要求赔偿脑中风后遗症重大疾病保险金,如上情况不属于产品约定的保障范围保险公司有权进行拒赔。
三、保险事故系因责任免除事项导致
每个保险产品都有约定的责任免除事项,例如遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常或精神疾患。因主动吸食或注射毒品,酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车等原因出险均属于责任免除事项,发生该产品中的免责事项导致的保险事故发生的,保险公司不承担保险责任的。
四、保险事故涉及保险欺诈
近年来编造事故原因、提供虚假材料、人为制造保险事故等以欺诈方式骗取保险金的案件时有发生,也给保险公司带来了很大困扰。该类案件肯定都不属于赔偿范围,根据保险法及刑法的相关规定,保险公司不仅不赔,而且依法可以追究相关当事人的刑事责任。
五、不在保单有效期间内
因投保人未按约定缴纳续期保费导致保单失效的,保险合同效力中止期间发生的保险事故,保险公司不承担保险责任。
六、在保险观察期内出险
保险观察期是保险合同中的常见通用条款,又称保险等待期,指保险合同在生效起的一个指定时期,被保险人在这个时期内发生了保险事故,保险公司不承担保险责任。观察期的设立,从很大程度上可以减少带病投保等不良道德行为,避免逆选择造成的保险赔付损失。消费者购买保险的注意事项
一.投保时一定要如实告知:
保险合同是最大诚信合同,如实告知是投保人必须履行的义务,保险公司是要基于投保人书面告知的情况来决定是否承保,如何承保,因此投保人一定要在投保时严格按投保要求书面如实告知要求告知的各项事项,避免日后产生理赔纠纷。
二 认真理解保险条款 
保险合同有着专业的术语和专业的内容规定,要以对自己负责的态度事前了解清楚自己投保保险产品的保险责任范围、责任免除范围,如果对保险条款有不懂的内容,一定要不怕麻烦,坚持找专业人士或通过致电保险公司服务热线进行咨询。消费者尤其要注意加黑的条款,此类条款为重点提示内容,要格外关注在保单承保环节做到清清楚楚投保,明明白白投保。
  三 理性认识理赔拒付
目前,保险行业理赔拒付案件只占到整体案件的百分之二左右。保险的本质是保险风险管理,赔付环节是风险控制的重要环节,保险公司依法做到应赔尽赔,不惜,最终目的是为了维护公正公平。如果保险公司无视保险合同无原则地赔付,最终损害的是消费者的利益。
理赔并不难,真相是契约精神对保险公司和消费者双方有着同等的约束力,保险公司要在保险合同范围内,多从消费者角度,为消费者争取最大利益,而消费者也要理性看待保险公司赔付拒付处理,如果有问题,要随时与保险公司沟通,获取专业解释,相信保险理赔不再会是难题。