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蛛丝马迹不放过 成功识别骗赔案
发布时间:2015年 09月 10日 阅读次数:2763次
    8月17日,中国人寿福建石狮市支公司客户服务中心人员在受理一起理赔业务时,凭着认真负责的精神,成功识别一起骗赔案,避免公司经济损失6000元。

    当天,石狮某汽车修理厂的经办陪同一位工人前往中国人寿石狮市支公司申请索赔。经查询,该修理厂2015年3月为工人投保了国寿绿洲团体意外伤害保险(B型)(2013版)、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险,保险责任涵盖身故、残疾及医疗费,其中意外费用补偿医疗保额为6000元/人。柜面理赔人员小蔡按正常的流程受理该业务后,凭着多年的工作经验及直觉,从客户不安的表情当中,发现有些不对劲。

    在对客户身份识别时,通过多方询问,并未发现受伤工人身份有何异样。但小蔡还是没放过任何一个细节,仔细查看了相关的医疗材料,发觉依据病历,被保险人受伤处为左手环指末节离断伤,医院实施断指再植术,伤情应该较重。但依受伤工人的包扎情况,又没伤到那么重。

    为了一探究竟,小蔡表示案件受理时需要拆卸敷料拍照。受伤工人听后情绪开始激动起来,表示怕引起感染及自己不懂得重新对伤处包扎,拒绝拆卸敷料拍照。小蔡对受伤工人及汽修厂的经办进行了耐心解释,表示拆卸敷料后,将重新帮其包扎。在柜面经理及带班柜员的努力说服下,受伤工人同意拆卸敷料拍照。

    小蔡小心拆下工人受伤处的敷料后,发现受伤处涂有一层黑色的药粉,且手指较僵硬,确实好像有伤口,但在黑色药粉的包裹下,伤口不能很清晰地看出来。但细心的小蔡发现受伤处指甲完好,虽然非医学科班出身,但多年的工作经验,感觉手指断伤再植其指甲应是要弄掉的,但又不确定。她立即通过电话与在医院工作的一位同学联系,并通过微信把受伤工人的照片发过去进行诊断。该同学通过病历所述及对受伤处查看,表示伤情与病历所述不符,且依该病历所述,受伤后指甲是没办法进行再植的。

    受伤工人听到小蔡与医生的对话后自感心虚,没等小蔡挂上电话,就借口到营业厅外接个电话悄悄溜走了,再也没有回柜面。汽修厂的经办拨打工人电话后也自行离开了柜面。

    后经了解核实,弄清了事情缘由:投保单位新招聘了一位员工,经办刚请完产假,且手头工作较忙,没有及时为该新员工办理投保。该新员工在上班后的第3天,在修理汽车齿轮汽件时,左手手指不慎被齿轮压伤,导致左手手指离断,花费医疗费用约2万元。经办怕老板责骂,在为受伤工人办理入院手续时,以厂部另一位有投保的工人姓名办理了入院手续。汽修厂的经办由于经常代办客户车险理赔业务,对保险公司的操作流程较熟悉。为了骗过保险公司,经办还特意让未出险的工人前往当地私人诊所,按照病历所述对受伤部位进行了包扎,后与另一未出险员工前往中国人寿石狮支公司索赔,以期蒙骗过关,达到骗赔目的。

 (转载自中保网·中国保险报)