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医患合谋瞒天过海 火眼金睛识破欺诈
发布时间:2016年 02月 16日 阅读次数:2303次
投保情况

被保险人汪某,男,34岁;2014年1月1日作为投保人为自己投保某寿险公司一两全保险并附加一长期意外伤害住院定额给付医疗保险,缴费方式月缴,主险保额50000元;月缴385元,附险保额500元,月缴保费30元。

案件处理情况

汪某于2015年7月11日晚上出门下楼梯时不小心摔伤,致左膝半月板损伤,在当地县中医院风湿疼痛科住院治疗23天。2015年8月13日,向保险公司索赔意外定额给付保险金11500元,提供医院全套病历含医嘱、体温记录表、MRI报告、门诊诊断证明(所有医疗文书均加盖医院公章);同时提供被保险人单位的住院期间未上班考勤表证明。

理赔员通过索赔资料分析该案,发现一些疑点:

1.被保险人为化工厂普通工人,月工资不高,投保500元/天的住院定额给付,相对其日收入保额较高。

2.青壮年男性,走路不小心摔伤住院,第二天直接到其单位开出摔伤需住院的证明,而不是先到医院门诊诊治确认病情后再确定是否需住院治疗,不合常理,且该客户同年6月已因意外受伤在同一科室住院向保险公司申请过一次理赔。

3.医务分析:(1)门诊医生以“左膝半月损伤?”诊断,并建议住院;门诊医生杨某也是其出院证明开具医生;病历中描述检查提示:门诊MRI提示左膝关节半月板损伤,实际门诊已能确诊,但门诊出了待诊诊断;且MRI照片报告示左膝关节半月板1度损伤,虽与病历摘录相比只是少了“1度”二字,与一般情况下医生书写病历会完整转录照片报告诊断内容有异;(2)门诊报告时间2015年7月12日12时44分,片号也是住院当天,但已产生住院号,与实际住院号相同,应理解为住院后才做的照片检查,但医生记录为门诊,且住院费用中无MRI收费记录;(3)医疗发生总费用7700多元,医保报销6100多元;平均每天发生住院医疗费用与该院日常平均住院费用相比较低,医嘱要行针灸理疗。

理赔人员认为该客户从投保、事故经过到就医、医疗诊治过程均有诸多疑点,除需排除医疗滥用、小病大养外,更应排查保险欺诈。

健康险个体保险欺诈的常见手法有:(1)患病的被保险人对保险公司的欺诈,(2)假冒患病对保险公司进行欺诈。两种手法中又都可分为与医院串通合伙欺诈或个体单独欺诈两种。

第1种被保险人真的患病,手法一般有以下5种:

1.将非医疗保险责任转化成医疗保险责任,如:甲病乙治、小病大治、无病假治,将门诊发生费用改为住院医疗、将疾病伪造成意外等。

2.瞒天过海,制造伪证,夸大病情,骗取保险金,如意外伤害责任而大量治疗其固有的疾病等。

3.假冒真实被保险人或真假被保险人一起治疗将医疗单据统一计在被保险人头上向保险公司索赔。疑点:索赔金额较大,且治疗超过实际情况超量用药、治疗重复等。

4.患病后投保,更改医疗索赔单据(将治疗时间延后,小医院较多);修改病历记录、抽走既往病历等。

5.重复保险具有补偿性质的医疗保险,多家、多种方式投保,索赔高于其实际支出的医疗费。

第2种欺诈手法被保险人在未患病情况下,提供伪证向保险公司索赔。这种手法一般要与医生或收费处人员合谋,开出收费收据。

不论哪种欺诈手法,如果医生要配合参与,需满足以下几个条件:与医生关系颇佳;医生以“回扣”售药为条件;医院为了多吸引病人等。

理赔员运用发散型思维,将该案情况与以上常见的健康险的欺诈手法进行对照,对该案被保险人的可能情况再深入分析:(1)被保险人在该科室已住院第二次向保险公司索赔,有与医生搞好关系的条件;先到单位出休假住院的证明,再到医院诊治住院,对住院早有预判;(2)到了医院直接找到住院医生,又花费需全自费的大额门诊检查,才入住院,与对住院早有预判不相符,且门诊照片报告又先知先觉地列出了住院后才产生的住院号。

结合先前对索赔资料的初步分析,理赔人员大胆假设,该案可能不仅仅存在医疗滥用,更不排除被保险人并未患病或痼疾但非意外所致而与医生合谋虚假住院的可能。

因有医院参与可能,案件金额虽小,但涉及定点医院问题,且调查难度较大,公司将该案疑点与保险行业协会医务管理委员会作了报告,陈述该案涉案金额虽小,但牵涉定点医院参与嫌疑,建议行协对该案联合查勘。于是行协会同国寿、平安寿、太保寿调查员一起赴经治医院调查。

首先到医院病案室排查被保险人既往病史:自2012年开始,被保险人因双侧股骨头坏死到该医院治疗至今,共已发生10余次住院治疗。印证该被保险人患有痼疾。则该案与医生合谋,编造意外原因骗取保险金可能性极大。

但与经治医生了解情况,与医生分析被保险人可能受伤经过、受伤时体位、伤情的合理解释,医生不愿过多阐释伤病关系及伤情的可能形成过程,坚持确属意外伤所致。

于是,按之前商定的既定调查流程,分几路展开进一步调查:一路继续与经治医生闲聊,避免串通;一路到影像科,核对MRI片原片,核对要素主要为姓名、片号、住院号,必要时读片医务判断是否真有伤;一路找分管院长代表保险行协汇报我们此行目的,准备如放射科查阅受阻,也可及时汇报取得院领导的支持与配合。

通过与医院放射科核对,证实被保险人提供的MRI片报告,是被保险人伪造;该医院留存的MRI片号13×××的患者真名叫冯某,所患疾病是颈椎骨质增生,并非膝关节部位片;被保险人姓名及此次住院号下无MRI照片记录。于是将此情况报告给医院分管院长,医院在客户提供的MRI照片报告复印件上书面确认此报告格式与医院MRI报告明显不符,是虚假报告并加盖医院公章。

医院院长当面找到主治医生,进行批评教育。经治医生也承认,该被保险人是医院老病人,经常到医院理疗,一来二去,与医生也相当熟悉,本次找到医生,请帮忙编造虚假原因,以报销意外医疗定额保险金,找回平时诊疗发生医疗费用的损失。与医院领导及医生沟通,阐明保险欺诈的危害及保险欺诈的法律后果。医院分管院长保证加强医院管理,针对此案出台专门整治措施,保证以后绝不再犯。

凭着理赔及调查人员的火眼金睛,一件精心设计的医患合谋、瞒天过海的提供伪证、编造虚假事故原因的虚假骗赔案,在保险行协的关注、同业公司的协助下真相大白。本案被保险人放弃索赔。

本案启示

1.住院定额给付型险种承保保额应以被保险人日工资作重要参考,以不超过其日工资为宜,减少逆选择。

2.加强定点医院管理,与定点医院签订协议,落实权利义务,收集定点医院公章、医生签名、处方及常用检查等格式模板,供理赔人员参考使用;同时,对定点医院定期考评。

3.加强医疗费用型险种的过程管理。

4.理赔人员应熟悉所审核索赔案件类型的常见欺诈手法、常用思维方式;调查人员调查前做好调查评估,对调查过程进行预估,做好预案,尤其有医患合谋可能的案件;必要时,提前借助外部力量,以从容应对。

5.理赔及调查人员应定期召开研讨会,互通心得,共同提升;同时,加强数据分析,总结得失,总结新的欺诈动向,提升防控风险能力。

  (转载自中保网·中国保险报)